关于碧宗光伏电站严重违反调度纪律导致恶性电气误操作事件的通报

2.师宗公司运维管理不到位

（1）对电站运维管理缺失。例行检查中对电站运行资料未复核，没有发现运维工作过程中的违规问题；没有开展运维单位制度学习、操作培训、技术能力提升等方面的管理工作；管理过程随意性大，没有按照正规流程进行电站运维管理工作。

（2）对设备安全运行状态不掌握。师宗公司对电站基建遗留问题、设备缺陷未及时发现并协调处理，出现断路器操作卡涩，自动化监控系统遥测、遥信、遥调信息缺失而无法监控现场操作过程中的设备状态，五防系统形同虚设，给现场操作带来了安全隐患。

（3）碧宗光伏电站现场运行人员对调度纪律意识极端淡漠，缺乏必要的安全意识和风险意识。现场操作随意，开展作业未按规定要求穿戴工作服及使用安全防护用具；设备发生异常时，未向调度汇报，擅自操作调度管辖设备，未能对操作开展风险辨识，对人身、电网、设备安全置之度外；监护人离开操作现场时，未要求操作人员暂停操作，也未交代有关注意事项。

（4）运行值班人员技能水平低下。操作票填写不规范、随意涂改；不能正确熟练进行设备操作，出现异常时盲目操作，不熟悉五防系统、监控系统的使用要求。

十三、事件性质

碧宗光伏电站未向调度汇报操作异常和故障信息，擅自操作调度管辖设备，导致发生带电合接地开关的恶性误操作，对系统造成三相短路冲击。事后不如实反映现场情况，刻意隐瞒实情，延误故障处理。该事件违反了《电网调度管理条例》第二十条，《中国南方电网电力调度管理规程》4.2.2、4.2.11、4.11条，《中国南方电网调度运行操作管理规定》第3.14条，《云南电网调度管理规程》29、31、367、378条，《云南电网调度运行操作管理规定（2017版）》第3.13条，《曲靖电网调度管理规程》第353、357条，《碧宗光伏电站并网调度协议》7.12、15.4等多项条款，是一起性质极其恶劣、严重影响电网安全运行的违反调度纪律事

件。

十四、事件暴露的问题

（一）师宗公司安全生产管理不到位

（1）制度不健全。安全生产管理必须遵守的国家和南方电网制度中缺失调度管理、调度运行操作管理等相关规程规范；碧宗光伏电站的运维工作中缺失五防管理、设备操作管理、监控管理、规范执行调度纪律等重要的安全生产管理制度。存在有什么制度就用什么制度的现象，无法形成有效的管理机制。

（2）学习培训无计划、不监督，对已下发制度的学习不组织、不督促，造成公司全体人员对安全生产缺乏管理意识和主动性；对电网公司下发的事故通报学习流于表面，直接转发没有开展针对性和预防性的分析，把别人的事故就当成别人的事故，没有安全生产管理工作的警觉性和敏锐度。

（3）公司管理能力较弱。从基建遗留问题和运维工作的管理上表现出管理不到位、工作态度散漫、处理问题不及时、规章制度不熟悉的情况，未开展调度要求的防误操作管理；公司运营之初没有意识到管理工作的重要性和制度建立的紧迫性，工作态度得过且过，把管理责任当成儿戏；事故发生之时不能按照事故处理规程规定的要求执行，没有第一时间进驻现场进行现场保护和调查处理，放任事态进一步恶化，盲目信任现场工作人员，不核实、不调查，不履行自身的管理责任。

（4）公司安全意识薄弱。在日常管理中把安全工作当成走过场，没有真正去抓安全、管安全，没有意识到安全在电力企业工作中的重要性；安全工作没有进行专项管理，导致公司和电站的安全生产处于没计划、没实质内容的状态，在电站运行期间对每次的两票作业只是口头或信息的方式通知注意事项，而漠视自身应履行的安全职责；监控系统锁定后，浅意识认为电站在自主运行，存在侥幸心理；接到曲靖地调的停电计划后，未充分意识到盲操的安全风险，未及时对监控厂家加以严格管理以消除缺陷。

（5）公司调度纪律意识薄弱。漠视电站安全生产过程中规章制度的规定及事故处理规程的要求，对调度纪律一知半解。在系统中发生的违反调度纪律的事故事件未加以认真学习，举一反三。未对现场人员强化调度纪律的刚性执行。未对现场调度受令人进行培训教育，导致现场工作人员调度纪律意识低下，发生谎报、瞒报的恶劣行为。

（二）师宗公司运维管理工作不到位。

1.师宗公司运维管理不认真、不规范。主要表现为：

（1）管理工作流于表面，未对调度下令作业进行现场监护，没有要求对调度下令作业流程进行详细记录、没有对两票、巡检、维护等存档文件进行深入检查分析，未对照工作过程中的监控录像进行复核，只是一味强调填写不规范，没有真正发现运维工作过程中的违规问题；对运维单位的安全工器具管理不到位。

（2）管理过程中基本采用电话或口头通知的方式，未采用正规的行文流程，把公司的安全生产管理当做儿戏，无视规章制度要求。

（3）对运维单位的学习培训不要求、不监督，未建立学习培训评价制度。运行人员平时的岗位技能培训、安规考试简单化，缺乏针对性，导致运行人员未全面掌握安全管理制度和安全管理规程。

2.师宗公司对基建遗留问题管理不到位，对基建遗留问题处理不力，直接影响到电站运营过程中的安全生产工作，主要表现为：

（1）对基建过程中各参建单位的合同履行情况不落实、不跟踪，暴露问题处理不及时；承包单位在支付南瑞继保设备款的过程中存在挪用占用情况，造成南瑞继保于2019年9月3日锁定碧宗光伏电站监控系统账户，导致现场运行人员长期无法登录监控系统查看设备状态、对设备开展遥控及使用五防装置解锁操作。

（2）电站投运后没有建立设备管理台账，对设备的运行状态不能全面的把控。对运维单位依赖性较强，淡化自己的管理责任和建设义务。

（3）发现问题只会口头通知或下发整改通知，不监督、不复查，任由施工单位拖延整改工作，而且屡次检查中出现同一个问题也不认真对待，让电站在有缺陷的状态下运行，给电网和电站的安全生产带来极大的安全隐患。

（三）碧宗光伏电站现场运行人员意识淡薄，主要表现为：

1.调度纪律意识极端淡漠

现场操作随意，设备发生异常时，未向调度汇报，擅自操作调度管辖设备；现场实际情况不向调度汇报，一味蛮干。监护人离开操作现场时，未要求操作人员暂停操作，也未交代有关注意事项。事件发生后，碧宗光伏电站刻意隐瞒实情，在曲靖地调开展现场调查过程中仍多次抵赖、否认操作过线路接地开关，最终在查证的事实证据面前不得不承认了误操作实情，严重违反调度纪律。

2.安全意识极端缺乏

作业中不按照要求做好安全防护措施，随意进出高压室，安全工器具使用不规范，对带电设备随意操作，发生事故后不采取任何保护措施就进入高压室，对人身、电网、设备安全置之度外。

3.风险意识极端淡薄

对调度管辖设备没有清晰的认知，未能对操作开展风险辨识，对两票三制的制度执行意图没有深入的学习和理解，造成作业过程中的种种不规范乃至违规行为屡屡发生。

（四）碧宗光伏电站安全生产管理制度执行不力日常管理工作不足，监管职责履行不到位，安全生产责任未落实；运维人员培训学习欠缺，在意识和能力上不能满足电站运维的要求。

（五）碧宗光伏电站现场运行人员风险辨识能力较弱，培训不足，技能水平低碧宗光伏电站现场运行人员风对《安规》、《电网调度管理条例》、《中国南方电网电力调度管理规程》、《云南电网调度运行操作管理规定（2017版）》、《曲靖电网调度管理规程》、《碧宗光伏电站并网调度协议》等执行依从性较低，操作人发现操作异常时，未汇报情况；操作票填写不

规范、随意涂改；不能正确熟练进行设备操作，出现异常时盲目操作，不熟悉五防系统、监控系统的使用要求，直接导致误操作发生。

十五、整改措施（略）

十六、惩处决定

（一）师宗公司：

1）马某某，师宗尚孚義和太阳能投资有限公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，负有主要领导责任，予以通报批评，考核4000元；

2）舒某某，师宗尚孚義和太阳能投资有限公司工程运维部主任，作为分管安全生产的部门领导，对涉网安全生产管理不到位，负有主要责任，予以约谈、考核3000元；

3）叶某某，师宗尚孚義和太阳能投资有限公司工程运维部安全专责，对涉网安全生产管理不到位，负次要责任，予以约谈、考核1000元；

4）碧宗光伏电站站长和本次事故工作监护人、值班负责人胡某某，严重恶意违反调度纪律，事故发生后存在瞒报，对抗调查等行为。对电站安全管理负有主要责任，予以免去站长职务，无限期停职整改并考核4000元；

5）碧宗光伏电站本次事故操作人何某某，对调度管理规程学习不到位，操作过程中严重违反调度指令，擅自扩大操作范围，对本次事故负直接主要责任，予以无限期停职整改，并考核3000元；

6）碧宗光伏电站安全员查某某，对涉网安全生产现场监督不到位，负次要责任，考核1000元。

7）运维单位区域负责人李某，对涉网安全生产管理不到位，负有次要责任，考核1000元。

8）运维单位碧宗光伏电站全体运维人员进行考核、考试，由云南公司派员现场监督，考试作弊、不合格者无限期离岗学习，考核合格后方可上岗。

（二）天力公司

1）按合同条款追究天力的责任。

2）待事件处理结束后，清退本次涉事的两名运维操作人员。

3）既有合同严格执行合同中相关考核规定。

4）一年内暂停天力公司参与佛山公司组织的运维招标业务。